Que te rechacen un reclamo al seguro puede hacerte preguntarte cómo se supone que debes pagar por las lesiones y pérdidas tras un accidente automovilístico en California que no fue tu culpa.
Es posible que ya hayas presentado la reclamación, hayas proporcionado los expedientes médicos, hayas respondido a las preguntas del perito y hayas esperado una decisión.
Luego, la aseguradora envió una respuesta negativa.
Esa carta no siempre agota tus opciones. Las normas de seguros de California exigen que las aseguradoras investiguen las reclamaciones y expongan razones específicas cuando rechazan o limitan la cobertura. Los fundamentos de un rechazo pueden revisarse a la luz de la póliza, las pruebas y la legislación aplicable de California.
Easton & Easton ha dedicado más de tres décadas a atender casos de lesiones personales en el condado de Orange. Cuando una aseguradora impugna la responsabilidad, cuestiona la causa de una lesión o se niega a pagar una reclamación, un abogado puede analizar cómo se llegó a esa decisión y qué opciones podrían quedar.
Puntos clave
- Una aseguradora de California debe dar una explicación razonable para el rechazo de un reclamo e identificar la póliza o el fundamento legal aplicable cuando así lo exijan las regulaciones estatales.
- Presentar una queja ante el Departamento de Seguros de California es gratuito y puede ayudar a resolver ciertos problemas con una aseguradora, pero el departamento no puede otorgar indemnizaciones ni obligar a una aseguradora a pagar una reclamación en disputa.
- El plazo de prescripción de dos años de California se aplica, por lo general, a demandas por daños personales derivado de un accidente automovilístico, aunque pueden aplicarse otros plazos.
- Una denegación por parte de tu propia aseguradora puede plantear cuestiones legales distintas a las de una reclamación contra la aseguradora del otro conductor, incluyendo un posible caso de mala fe por parte de la aseguradora.
- El hecho de ser parcialmente responsable de un accidente no impide automáticamente que se obtenga una indemnización. California aplica un sistema de negligencia comparativa que puede reducir la indemnización en función del grado de culpa del demandante.
Por qué las aseguradoras de California rechazan las reclamaciones por accidentes automovilísticos
La denegación de un seguro puede basarse en hechos en disputa, dudas sobre la cobertura o la postura de la aseguradora de que las pruebas no demuestran las pérdidas reclamadas. El motivo que se indique en la denegación es importante, ya que ayuda a determinar qué aspectos deben impugnarse y qué pruebas podrían ser necesarias.
Responsabilidad en disputa
Una aseguradora puede rechazar un reclamo porque sostiene que su asegurado no fue responsable del accidente.
El perito puede basarse en un informe policial, en las declaraciones de los conductores, en fotografías u otras pruebas al tomar esa decisión. Un informe policial puede ser una prueba importante, pero no es la última palabra en materia de responsabilidad civil.
Las declaraciones de los testigos, las fotografías, las grabaciones de las cámaras de tránsito, los videos de las cámaras de tablero, los daños en los vehículos, la reconstrucción del accidente y otras pruebas pueden ofrecer una perspectiva diferente de cómo ocurrió la colisión.
Si la decisión de la aseguradora sobre la responsabilidad no toma en cuenta pruebas relevantes, revisar esas pruebas puede ser un paso importante para impugnar la denegación.
Lagunas en el tratamiento y afecciones preexistentes
El tratamiento médico puede convertirse en otro motivo de controversia.
Una aseguradora podría argumentar que una demora en el tratamiento significa que el accidente no causó la lesión reclamada. También podría señalar una lesión o afección médica previa y sostener que los síntomas actuales no están relacionados con la colisión.
Ninguna de estas cuestiones invalida automáticamente una reclamación. Los expedientes médicos, las opiniones de los médicos, el momento en que se presentaron los síntomas, la naturaleza del accidente y los antecedentes médicos del reclamante pueden ayudar a establecer la relación de causalidad.
La cuestión no es simplemente si hubo una falta de atención médica o una afección previa. La cuestión es qué revelan las pruebas disponibles sobre la lesión y su relación con el accidente.
¿Qué información debe incluir una carta de rechazo de una aseguradora de California?
Las Normas de Prácticas Justas para la Liquidación de Reclamaciones de California establecen cómo deben las aseguradoras gestionar y comunicar las decisiones sobre las reclamaciones.
En California Código de Regulaciones, Título 10, Sección 2695.7, una aseguradora que rechace un reclamo debe proporcionar una explicación por escrito en la que se identifiquen los fundamentos legales o fácticos aplicables para dicho rechazo. Cuando el rechazo se base en una disposición, exclusión o condición específica de la póliza, la aseguradora debe identificar dicha disposición.
Por eso es importante la carta de rechazo en sí.
Observa con atención:
- La razón que dio la aseguradora para rechazar el reclamo
- Cualquier disposición o exclusión de la póliza que cite la aseguradora
- Las pruebas que, según la aseguradora, respaldan su postura
- Si la aseguradora tomó en cuenta la información que presentaste
- Ya sea que la aseguradora esté impugnando la responsabilidad, la causalidad, los daños y perjuicios, la cobertura o una combinación de estas cuestiones
Una explicación imprecisa o una decisión que parezca incompatible con la evidencia disponible puede justificar una revisión más a fondo.
La ley de California también exige que las aseguradoras realicen una investigación razonable antes de rechazar ciertas reclamaciones. Por lo tanto, un rechazo debe evaluarse a la luz de la investigación que lo precedió, y no solo en función del texto que figura en la carta final.
Cómo presentar una queja ante el Departamento de Seguros de California
Si una compañía de seguros ha rechazado tu reclamo o crees que lo ha gestionado de manera incorrecta, puedes presentar una queja ante la Departamento de Seguros de California.
No hay que pagar ninguna cuota para presentar una queja. El Departamento puede revisar las quejas relacionadas con las aseguradoras y puede ponerse en contacto con la compañía de seguros para tratar el asunto. También puedes presentar documentos de respaldo a través del Departamento’s proceso de quejas en línea.
Sin embargo, una queja ante el CDI tiene sus límites. El Departamento no funciona como un tribunal y no puede resolver todas las controversias ni ordenar a una aseguradora que pague una indemnización por daños y perjuicios simplemente porque se haya presentado una queja.
Por lo tanto, esto representa un paso potencial, más que un sustituto, para evaluar tu reclamo legal. Si la disputa involucra lesiones graves, responsabilidad en disputa, cuestiones de cobertura o una denegación potencialmente injustificada, podría ser conveniente buscar asesoría legal antes de que venzan los plazos importantes.
¿Qué pasaría si tu propia compañía de seguros rechazara el reclamo?
Una denegación por parte de tu propia compañía de seguros puede implicar cuestiones legales diferentes a las de una reclamación contra la aseguradora del otro conductor.
Por ejemplo, es posible que estés buscando obtener beneficios bajo la cobertura para automovilistas sin seguro o con seguro insuficiente, la cobertura de gastos médicos u otra disposición de tu propia póliza. En estas situaciones, los términos de tu póliza se vuelven fundamentales para el análisis.
Tu aseguradora también tiene obligaciones derivadas de la relación de seguro. California reconoce posibles reclamaciones por mala fe en materia de seguros cuando una aseguradora retiene de manera injustificada las prestaciones adeudadas en virtud de una póliza.
Eso no significa que toda decisión incorrecta o controvertida sobre un reclamo sea de mala fe. Las circunstancias que rodean la investigación, los términos de la póliza, las pruebas de que dispone la aseguradora y la razonabilidad de su postura son factores importantes.
Por lo tanto, una reclamación de primera parte que haya sido rechazada debe revisarse de manera diferente a una reclamación de tercera parte contra la compañía de seguros del otro conductor.
¿Cuándo puede una denegación de seguro respaldar una demanda por mala fe?
La mala fe en materia de seguros implica algo más que el hecho de que una aseguradora rechace un reclamo.
En California, una demanda por mala fe generalmente requiere pruebas de que la aseguradora actuó de manera irrazonable al gestionar o denegar los beneficios adeudados según la póliza. El análisis puede incluir si la aseguradora tenía una base razonable para su decisión y si investigó y evaluó adecuadamente la reclamación.
¿Qué debes documentar?
Guarde los documentos y las comunicaciones relacionadas con la reclamación, incluyendo:
- La póliza de seguro y la hoja de declaraciones
- La carta de rechazo
- Correspondencia y correos electrónicos relacionados con reclamaciones
- Expedientes médicos y facturas
- Fotografías y videos del accidente y de los daños sufridos por el vehículo
- Informes policiales
- Información sobre los testigos
- Notas de conversaciones con los peritos
- Solicitudes de información adicional
- Registros que indican cuándo presentaste documentos o respondiste a solicitudes
Un expediente claro puede facilitar la evaluación de si la investigación y la decisión de la aseguradora se basaron en las pruebas disponibles.
¿Qué se puede obtener en una demanda por mala fe?
Los daños y perjuicios potenciales dependen de los hechos del caso y de la naturaleza de la reclamación. En los casos que lo justifiquen, la indemnización puede ir más allá de las prestaciones de la póliza en sí mismas e incluir otros daños y perjuicios causados por la conducta indebida de la aseguradora.
También se pueden otorgar daños punitivos en circunstancias limitadas, siempre y cuando se cumplan los requisitos legales para ello.
Estas reclamaciones dependen de las circunstancias concretas de cada caso, por lo que no se debe considerar automáticamente que una denegación se haya hecho de mala fe simplemente porque la aseguradora haya tomado una decisión con la que no estés de acuerdo.
Presta atención a los plazos tras un rechazo del seguro
Una controversia relacionada con un seguro no detiene el plazo de una demanda.
En muchos casos de reclamaciones por lesiones personales en California derivadas de un accidente automovilístico, Código de Procedimiento Civil de California, artículo 335.1 establece un plazo de prescripción de dos años para presentar una demanda por daños personales.
Es posible que se apliquen otros plazos a diferentes reclamaciones.
Por ejemplo, una reclamación que involucre a una entidad gubernamental puede dar lugar a la aplicación de los requisitos de California en materia de reclamaciones contra el gobierno, incluido un plazo de seis meses para presentar ciertas reclamaciones en virtud de la Ley de Reclamaciones contra el Gobierno. Las pólizas de seguro también pueden contener disposiciones que establezcan procedimientos y plazos para presentar ciertas reclamaciones de primera parte o para recurrir a otras formas de resolución de controversias.
Lo importante es que una apelación de seguro, una queja ante el CDI o unas negociaciones en curso no prolongan necesariamente todos los plazos legales.
Si fuera necesario iniciar una demanda, identificar con anticipación los plazos aplicables puede ayudar a proteger el reclamo mientras se evalúa la disputa con la aseguradora.
Preguntas frecuentes
¿Puedo recibir una indemnización aunque haya tenido parte de la culpa del accidente?
Sí. California aplica un sistema de negligencia comparativa. La indemnización que recibas puede reducirse en función de tu porcentaje de responsabilidad, pero el hecho de tener parte de la culpa no elimina automáticamente tu derecho a reclamar.
Por ejemplo, si el monto total de los daños fuera de $50,000 y se determinara que tienes un 20 por ciento de responsabilidad en el accidente, la indemnización que recibirías podría reducirse a $40,000.
La evaluación de la culpa por parte de la aseguradora no es necesariamente la determinación definitiva de la negligencia comparativa. Las pruebas del accidente pueden utilizarse para impugnar la asignación de responsabilidad realizada por la aseguradora.
¿Qué pasa si mi propia compañía de seguros rechaza mi reclamo?
La respuesta depende del tipo de cobertura de que se trate y del motivo de la denegación.
Cualquier denegación en el marco de la cobertura para conductores sin seguro o con seguro insuficiente, la cobertura de gastos médicos u otra disposición de tu propia póliza debe evaluarse a la luz de los términos de la póliza y de la evidencia que respalda la reclamación. Si la aseguradora retiene de manera injustificada los beneficios que se le deben según la póliza, pueden surgir cuestiones adicionales relacionadas con la mala fe.
Guarda la carta de rechazo, los documentos de la póliza, la correspondencia relacionada con el reclamo y los registros de tus comunicaciones con la aseguradora.
¿Cuesta algo presentar una queja ante el Departamento de Seguros de California?
No. Presentar una queja ante el Departamento de Seguros de California es gratuito.
El Departamento puede revisar la queja y comunicarse con la aseguradora, pero presentar una queja ante el CDI no es lo mismo que entablar una demanda y no garantiza que la aseguradora pague el reclamo.
¿Y si la aseguradora nunca envió una denegación formal y simplemente dejó de responder?
La falta de comunicación puede generar dudas sobre si la aseguradora está tramitando la reclamación dentro de los plazos y según los estándares exigidos por la ley de California.
Lleva un registro de cuándo presentaste la reclamación, cuándo entregaste los documentos solicitados y cada intento que hiciste para obtener información actualizada. Si la aseguradora sigue demorando el proceso sin dar una explicación válida, un abogado puede revisar el historial de la reclamación y determinar qué opciones podrían estar disponibles.
¿Contratar a un abogado hará que la compañía de seguros retrase la tramitación de mi reclamo?
No hay garantía de que recurrir a un abogado haga que la aseguradora resuelva un reclamo más rápido. Lo que sí puede hacer es cambiar la forma en que se maneja el reclamo.
Un abogado puede comunicarse directamente con la aseguradora, evaluar los motivos esgrimidos para la denegación, recabar pruebas de respaldo, abordar los puntos en disputa y velar por el cumplimiento de los plazos legales aplicables mientras tramita la reclamación.
Easton & Easton: un caso de reclamación por accidente automovilístico denegado en California
El rechazo de un seguro es una decisión preliminar, no necesariamente la respuesta definitiva a tu reclamo.
En Easton & Easton, la revisión comienza por analizar el motivo de la denegación y las pruebas en las que se basa. La firma puede examinar las pruebas del accidente, la documentación médica, la cobertura del seguro, el historial de reclamaciones y las comunicaciones con la aseguradora para determinar qué opciones podrían estar disponibles.
Con más de tres décadas de experiencia y más de $500 millones recuperados para los clientes, Easton & Easton representa a personas lesionadas en el condado de Orange y en todo el sur de California.
Si una aseguradora ha rechazado tu Reclamación por accidente automovilístico en California, el siguiente paso es entender por qué se rechazó y si las pruebas respaldan esa decisión. Comuníquese con Easton & Easton. para programar una consulta sobre tu reclamo.
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